연세피지오
운동 기능 평가지
고객명
평가 날짜
나이
성별
남
여
작성자
통증 부위 & 고객 주요 정보 및 불편 사항
척추
경추
흉추
요추
천골·미골
어깨 / 팔
좌 어깨
우 어깨
좌 팔꿈치
우 팔꿈치
좌 손목·손
우 손목·손
골반 / 고관절
좌 고관절
우 고관절
골반
무릎 / 발
좌 무릎
우 무릎
좌 발목·발
우 발목·발
기타
두통
흉통
복부
직접 입력:
주요 불편 사항
통증 척도 (숫자 선택)
😄
0–2
🙂
3–4
😐
5–6
😟
7–8
😣
9–10
통증없음
지속적이지 않은 심한 통증
일상에 지장이 큰 지속적 통증
☐ 자가 진단 통증 점수:
—
점
☐ 통증 발현 동작 / 상황:
자세 유형
정상
거북목
라운드숄더
스웨이백
편평등
측만증
요추 후만증
요추 전만증
골반 비대칭
무릎과신전
외반슬
내반슬
편평발
요족
무지외반증
기타:
일상생활 가능 수준
일상생활가능수준
옆으로 구르기
우측
독립적
최소보조
중간보조
최대보조
좌측
독립적
최소보조
중간보조
최대보조
보행
불가능 혹은 2명 이상의 도움이 필요
균형을 잡거나 신체 중심을 옮기기 위해 1인의 지속적인 지지가 필요
균형이나 협응을 돕기 위해 1인의 간헐적인 도움이 필요
신체적 접촉 없이 지시 또는 관찰이 필요
독립적으로 평지는 걸을 수 있으나 계단·경사로에서 도움 필요
독립적으로 보행이 가능
앉기
독립적
최소 보조
중간 보조
최대 보조
앉은 상태에서 일어나기
손을 사용하지 않고 독립적으로 일어설 수 있음
손을 사용하여 독립적으로 일어설 수 있음
몇 번 시도 후 손을 사용하여 일어설 수 있음
서거나 안정되기 위해 최소한의 도움이 필요함
서기 위해 중등도 또는 최대 도움이 필요함
독립적 서기 정도
안전하게
감독하에
보조 도구 사용
여러 번 시도
시간:
분
초
불가능
5미터 걷기 테스트
안전하게
감독하에
보조 도구 사용
여러 번 시도
시간:
분
초
불가능
보행 유형
정상보행
편마비보행
파킨슨보행
통증성보행
트렌델렌버그 보행
가위보행
실조성보행
발처짐보행
절름발이보행
기타:
근력 약화 부위
근력약화부위
상지
좌측
어깨
팔꿈치
손목
우측
어깨
팔꿈치
손목
기타:
하지
좌측
엉덩이
무릎
발목
우측
엉덩이
무릎
발목
기타:
가동범위 제한 관절
가동범위제한관절
상지관절
목
등
허리
어깨
팔꿈치
손목
제한 동작
각도
하지관절
엉덩 관절
무릎
발목
제한 동작
각도
Problem List & Main Problem
Exercise Program & Plan (단기 목표 / 장기 목표)
🖨️ 인쇄 / PDF 저장
📷 사진으로 저장
새로 작성